1. 최근에 기분이 가라앉거나 우울한 적이 있나요?

전혀 없다 가끔 있다 종종 있다 매우 자주 있다

2. 육아로 인해 에너지가 부족하거나 피곤함을 자주 느끼나요?

전혀 그렇지 않다 가끔 그렇다 종종 그렇다 매우 자주 그렇다

3. 육아로 인해 자신이 짜증을 내거나 화를 자주 내나요?

전혀 그렇지 않다 가끔 그렇다 종종 그렇다 매우 자주 그렇다

4. 육아로 인해 우울하거나 무기력한 느낌이 드나요?

전혀 그렇지 않다 가끔 그렇다 종종 그렇다 매우 자주 그렇다

5. 육아로 인해 자신의 성과에 대해 자주 불만을 느끼나요?

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6. 육아로 인해 자신의 자아 존중감이 감소했다고 느끼나요?

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7. 육아로 인해 자신이 소외된 느낌이 드나요?

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8. 육아로 인해 자신의 일상적인 활동이 힘들어졌나요?

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9. 육아로 인해 자신의 건강을 소홀히 하게 되나요?

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10. 육아로 인해 혼자만의 시간이 부족하다고 느끼나요?

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11. 육아로 인해 자신의 개인적 목표를 잃었다고 느끼나요?

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12. 육아로 인해 관계가 무너지고 있다고 느끼나요?

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13. 육아로 인해 스트레스를 자주 느끼고 있나요?

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14. 육아로 인해 일상적인 활동을 하는 것이 어렵다고 느끼나요?

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15. 육아로 인해 정서적인 지지가 부족하다고 느끼나요?

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16. 육아로 인해 정신적인 피로감을 자주 느끼나요?

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17. 육아로 인해 자신의 기분이나 감정이 불안정하다고 느끼나요?

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18. 육아로 인해 사회적 활동에 대한 관심이 줄어들었나요?

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19. 육아로 인해 불안감을 자주 느끼나요?

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20. 육아로 인해 대인관계에서 어려움을 겪고 있나요?

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21. 육아로 인해 자주 불안하고 걱정이 많아지나요?

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22. 육아로 인해 평소 즐기던 활동을 할 시간이 부족하다고 느끼나요?

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23. 육아로 인해 자신의 감정 관리가 힘들어졌나요?

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24. 육아로 인해 자주 우울하거나 기운이 빠진다고 느끼나요?

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25. 육아로 인해 신체적인 건강에 문제가 생겼다고 느끼나요?

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26. 육아로 인해 가족과의 관계가 소홀해졌다고 느끼나요?

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27. 육아로 인해 자주 불안하고 초조한 느낌이 드나요?

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28. 육아로 인해 일상적인 업무나 일과의 일관성이 없다고 느끼나요?

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29. 육아로 인해 생활의 질이 저하되었다고 느끼나요?

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30. 육아로 인해 자신의 삶에 대한 만족도가 낮다고 느끼나요?

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31. 육아로 인해 스트레스가 심해지면 주변 사람들과의 관계가 악화된다고 느끼나요?

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32. 육아로 인해 자신의 능력이나 자신감에 영향을 미친다고 느끼나요?

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33. 육아로 인해 가족의 기대에 부응하기 어렵다고 느끼나요?

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34. 육아로 인해 자신의 역할이나 책임감이 부족하다고 느끼나요?

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35. 육아로 인해 자신의 에너지가 소모된다고 느끼나요?

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36. 육아로 인해 자신의 자아가 희생된다고 느끼나요?

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37. 육아로 인해 개인적인 시간과 공간이 부족하다고 느끼나요?

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38. 육아로 인해 자신이 할 수 있는 일의 범위가 줄어들었다고 느끼나요?

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39. 육아로 인해 자신의 목표 달성이 어려워졌다고 느끼나요?

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40. 육아로 인해 자신이 원하는 삶의 질을 유지하기 어려워졌다고 느끼나요?

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41. 육아로 인해 자주 피로하고 무기력하다고 느끼나요?

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42. 육아로 인해 자신의 건강 관리가 어려워졌다고 느끼나요?

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43. 육아로 인해 자신이 원하는 사회적 활동을 하기 어렵다고 느끼나요?

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44. 육아로 인해 가정 내 역할 분담이 불균형하다고 느끼나요?

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45. 육아로 인해 자신이 책임져야 할 일이 과중하다고 느끼나요?

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46. 육아로 인해 자신의 직업적 성취가 저하되었다고 느끼나요?

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47. 육아로 인해 개인적인 목표나 계획을 세우기 어려워졌다고 느끼나요?

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48. 육아로 인해 자신이 하고 싶은 일이나 꿈을 추구하기 어렵다고 느끼나요?

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49. 육아로 인해 자신의 취미나 관심사를 유지하기 어렵다고 느끼나요?

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50. 육아로 인해 자신이 원하지 않는 방향으로 변화했다고 느끼나요?

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