1. 최근에 했던 일을 기억하지 못할 때가 있습니까?
2. 물건을 두고 어디에 두었는지 기억이 나지 않습니까?
3. 날짜나 요일을 혼동할 때가 있습니까?
4. 익숙한 길에서 길을 잃은 적이 있습니까?
5. 계산이나 숫자 작업이 어려워졌습니까?
6. 과거에 기억하기 쉬웠던 것들이 기억나지 않습니까?
7. 대화 도중에 단어나 이름이 떠오르지 않을 때가 있습니까?
8. 혼자 있거나 집에서 불안함을 느낍니까?
9. 자주 화를 내거나 짜증을 내는 일이 있습니까?
10. 주변 사람들의 이름을 기억하는 것이 어렵습니까?
11. 예전보다 판단력이 떨어졌다고 느낍니까?
12. 예전에는 쉽게 처리하던 일들이 어렵게 느껴집니까?
13. 집안일이나 취미 활동에 흥미를 잃었습니까?
14. 최근에 체중이 급격히 변화한 적이 있습니까?
15. 새로운 일을 배우거나 기억하는 것이 어렵습니까?
16. 대화할 때 주제를 유지하기 어려운 적이 있습니까?
17. 같은 질문을 반복해서 묻는 경우가 있습니까?
18. 친숙한 물건이나 장소의 이름을 기억하기 어렵습니까?
19. 일을 계획하고 정리하는 것이 어려워졌습니까?
20. 집안일이나 일상 생활에서 실수를 자주 합니까?
21. 감정 기복이 심하거나 우울한 기분이 지속됩니까?
22. 대화할 때 집중하기가 어렵습니까?
23. 익숙한 장소에서 길을 잃은 적이 있습니까?
24. 혼자서 일을 처리하기 어렵다고 느낍니까?
25. 중요한 약속을 잊어버린 적이 있습니까?
26. 물건을 잘못 두고 찾지 못하는 경우가 있습니까?
27. 쉽게 짜증이 나거나 성급해졌다고 느낍니까?
28. 일상 활동을 잊어버리거나 하기 어려운 경우가 있습니까?
29. 대화 중에 같은 내용을 반복한 적이 있습니까?
30. 길을 찾기 어렵거나, 익숙한 장소에서 길을 잃은 적이 있습니까?
31. 혼자 있기를 두려워하거나 불안해한 적이 있습니까?
32. 간단한 결정을 내리는 것이 어려워졌습니까?
33. 예전보다 성격이 변했다고 느낍니까?
34. 집 밖에 나가기 싫거나, 사람들을 피하고 싶어 한 적이 있습니까?
35. 이전에 쉽게 했던 일들이 이제는 어렵게 느껴집니까?
36. 기억력 저하로 인해 사회 생활에 어려움이 있습니까?
37. 기분이 자주 변하거나, 불안감을 느낍니까?
38. 대화 중에 자주 방황하거나 집중하기 어렵습니까?
39. 주변의 일이나 뉴스에 관심이 줄어들었습니까?
40. 사람들과의 관계에서 거리감을 느낍니까?